Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного гражданину

В___________________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец:______________________________

(сведения об истце,

____________________________________

указанные в пункте 2 части 2 статьи 131 ГПК РФ)

Ответчик:___________________________

(сведения об ответчике,

____________________________________

указанные в пункте 3 части 2 статьи 131 ГПК РФ)

Цена иска___________________________

(сумма в рублях, если иск

____________________________________

подлежит оценке)

 

Исковое заявление

о возмещении вреда, причиненного здоровью гражданина

 

В__________________________ я работал с “__”__________ 20___г.

(наименование работодателя)

на основании трудового договора в должности и выполнял работу_____

__________________________________________________________________

(указать характер работы, трудовую функцию)

“__”_________ 20___г. при исполнении служебных обязанностей

мне причинено трудовое увечье_____________________________________

_________________________________________________________________.

(изложить обстоятельства причинения увечья)

Вина ответчика в происшедшем со мною несчастном случае

подтверждается заключением о причинах несчастного случая и

актом о несчастном случае на производстве, составленными

“__”_______ 20__г. в соответствии с требованиями законодательства.

По результатам экспертизы, проведенной МСЭК, я признан

Инвалидом___группы с утратой___% профессиональной трудоспособности

в результате несчастного случая на производстве (заключение от

“__”__________ 20___г.). Повторное освидетельствование во МСЭК

назначено на “__”__________ 20___г.

После происшедшего со мною несчастного случая я не работаю

(либо, например, работаю в должности_________________________) с

“__”___________ 20___г. (копия (выписка из приказа N________

от “__”_________ 20___г. об освобождении от занимаемой должности

(вариант: о переводе на другую работу) прилагается).

До происшедшего со мною несчастного случая мой среднемесячный

заработок составлял____________ рублей (справка прилагается).

В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею среднеме-

сячный заработок в размере_________ рублей) (справка прилагается).

Согласно расчету, произведенному мною по правилам статьи 1086

ГК РФ, размер утраченного мною заработка составляет___% к моему

среднемесячному заработку до увечья, то есть_______ рублей. Расчет

прилагается.

Кроме того, в результате несчастного случая я понес

дополнительные расходы на_________________________________________

__________________________________________________________________

(указать – на лечение, дополнительное питание,

__________________________________________________________________

приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

__________________________________________________________________

санаторно-курортное лечение, приобретение специальных

__________________________________________________________________

транспортных средств, подготовку к другой профессии)

на общую сумму _____рублей. Расчет дополнительных расходов и

подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

То обстоятельство, что я нуждаюсь в этих видах помощи и ухода,

Подтверждается____________________________________________________

(привести ссылки на доказательства –

__________________________________________________________________

медицинские справки, выписки из истории болезни,

__________________________________________________________________

заключение МСЭК и др.)

Таким образом, ответчик в соответствии со статьями 1064 и 1085 ГК РФ обязан возместить мне утраченный средний заработок, который я имел до увечья, а также произведенные мною в результате несчастного случая дополнительные расходы.

“__”__________ 20____г. я направил ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне утраченный средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа. На основании изложенного, руководствуясь статьями 1064, 1084 – 1086 ГК РФ,

ПРОШУ:

1. Взыскать с ответчика_______________________________________ (наименование работодателя) в мою пользу в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика,______________ рублей ежемесячно с “__”___________ 20___г.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере___________ рублей.

3. Вызвать в суд свидетелей___________________________________

(Ф.И.О., адреса)

Приложения:

1. Трудовой договор – на_______ стр.

2. Копия (выписка из) приказа N_____ от “__”_________ 20___г. о приеме на работу – на_____ стр.

3. Акт о несчастном случае – на______ стр.

4. Заключение о причине несчастного случая – на______ стр.

5. Заключение МСЭК о степени утраты трудоспособности – на _____ стр.

6. Справка о среднемесячном заработке до увечья – на_____ стр.

7. Справка о среднемесячном заработке в настоящее время (если имеется) или о том, что истец не работает (состоит на учете в службе занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) – на  ______ стр.

8. Копия (выписка из) приказа N_____ от “__”________ 20___г. об освобождении от занимаемой должности (вариант: о переводе на другую работу) – на______ стр.

9. Расчет утраченного заработка – на_______ стр.

10. Расчет дополнительных расходов – на_______ стр.

11. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, -на________ стр.

12. Доказательства, подтверждающие необходимость дополнитель-ных расходов, – на______ стр.

13. Копия заказного письма от “__”__________ 20___г. – на_____стр.

14. Уведомление о вручении ответчику заказного письма – на_______ стр.

15. Другие доказательства – на______ стр.

16. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления:

“__”___________ 20____г.

Подпись истца